Era papieru i budżetowego finansowania (przed 1999 r.)

W systemie opieki zdrowotnej funkcjonującym w Polsce do końca lat 90. XX wieku szpitale były jednostkami finansowanymi budżetowo. Otrzymywały roczną pulę środków od państwa, w ramach której musiały się zmieścić, niezależnie od liczby wykonanych procedur. Jak wielokrotnie wskazywała Najwyższa Izba Kontroli, system ten był nieefektywny i prowadził do systemowego zadłużania się placówek, którego źródła sięgają właśnie okresu sprzed reformy. Problem ten doskonale diagnozuje prof. Stanisława Golinowska w analizie dla Centrum Analiz Społeczno-Ekonomicznych (CASE), stwierdzając, że „system oparty na centralnym planowaniu i budżetowym finansowaniu był dalece niewydolny (…), prowadził do braku motywacji po stronie świadczeniodawców i zarządzających do racjonalnego gospodarowania zasobami”. Brakowało bezpośredniego powiązania między świadczeniami a finansowaniem, co sprawiało, że szczegółowe liczenie kosztów leczenia pojedynczego pacjenta było nie tylko trudne, ale i bezcelowe z perspektywy rozliczeń.

Rzeczywistość operacyjna szpitali opierała się na fizycznym obiegu dokumentacji. Historia choroby była tekturową teczką, a zlecenie badania – kartką papieru wędrującą między oddziałem a laboratorium. Ten model generował fundamentalne problemy:

• brak dostępu do danych w czasie rzeczywistym: odnalezienie historii choroby pacjenta leczonego kilka lat wcześniej wymagało fizycznej wyprawy do archiwum, co opóźniało proces diagnostyki i leczenia;
• ryzyko utraty i nieczytelności danych: ginące klisze RTG czy nieczytelne, odręczne zlecenia lekarskie były codziennością, zagrażając ciągłości i bezpieczeństwu leczenia;
• niemożność analizy kosztów: obliczenie realnego kosztu hospitalizacji było zadaniem analitycznym na granicy wykonalności, wymagającym ręcznego sumowania danych z ksiąg aptecznych, ewidencji zabiegów i kart zużycia materiałów (dyrektorzy nie byli w stanie szybko odpowiedzieć na pytanie, które procedury są rentowne, a które generują straty.

Rewolucja 1999 roku: Kasy Chorych i ekonomiczny przymus informatyzacji

Impuls do demontażu przestarzałego, papierowego systemu nadszedł z zewnątrz wraz z fundamentalną reformą ochrony zdrowia. Kluczowym aktem prawnym była Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która weszła w życie 1 stycznia 1999 roku. Zastąpiła ona budżetowy system finansowania modelem ubezpieczeniowym, wprowadzając kilka rewolucyjnych zmian:

• powołanie Kas Chorych: powstało 16 regionalnych Kas Chorych (oraz jedna branżowa), które stały się nowymi płatnikami za usługi medyczne, zbierając składki zdrowotne;
• autonomia świadczeniodawców: szpitale i przychodnie przestały być jednostkami budżetowymi, zyskując status samodzielnych „świadczeniodawców” usług medycznych;
• mechanizm kontraktowania świadczeń: aby otrzymać finansowanie, placówka medyczna musiała zawrzeć z Kasą Chorych umowę (kontrakt) na wykonanie określonych, wycenionych procedur medycznych.

Ta zmiana wymusiła na zarządach szpitali myślenie w kategoriach rynkowych i ekonomicznych. Nagle każda wykonana procedura – od badania krwi po skomplikowaną operację – musiała zostać precyzyjnie wyceniona i zaraportowana płatnikowi w standardowym, ujednoliconym formacie. Celem było zapewnienie, że szpital nie dopłaca do świadczonych usług. Jak relacjonowały media z tamtego okresu, “szpitale stanęły przed wyzwaniem dokładnego liczenia każdego kroku, każdej kroplówki, by udowodnić Kasi Chorych, że świadczenie jest opłacalne, a nie generuje strat”. Ręczne prowadzenie tak szczegółowej ewidencji dla tysięcy pacjentów było fizycznie niemożliwe. To właśnie ten ekonomiczny przymus stał się najpotężniejszym katalizatorem informatyzacji polskiej ochrony zdrowia. Papierowy system nie był w stanie sprostać nowym wymaganiom sprawozdawczym i finansowym.

Pierwsza fala cyfryzacji i dojrzałość systemów

Początki informatyzacji były oddolne i chaotyczne. Pierwsze komputery, często wykorzystywane jako zaawansowane maszyny do pisania czy proste kalkulatory, ewoluowały w kierunku “partyzanckich” rozwiązań opartych na arkuszach kalkulacyjnych. Tworzyło to jednak “wyspy danych”, które były niekompatybilne i trudne do zintegrowania w skali całej placówki.

Prawdziwą odpowiedzią na wyzwania reformy stało się wdrożenie zintegrowanych systemów informatycznych klasy HIS (Hospital Information System). Ich głównym celem na początku było uporządkowanie procesów związanych z ruchem chorych oraz umożliwienie prawidłowego rozliczania się z płatnikiem (najpierw Kasami Chorych, a od 2004 roku z Narodowym Funduszem Zdrowia, powołanym na mocy Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Jak donosiły media branżowe z tamtego okresu, “proces informatyzacji był często postrzegany przez personel medyczny jako dodatkowe obciążenie biurokratyczne, a nie narzędzie usprawniające leczenie, co generowało opór i frustrację”. Zmiana wieloletnich nawyków i konieczność nauki obsługi złożonego systemu informatycznego były naturalną barierą, jednak korzyści – takie jak możliwość szybkiego generowania raportów dla NFZ czy cyfrowy dostęp do historii pacjenta – ostatecznie przeważyły i doprowadziły do upowszechnienia systemów HIS.

Mimo tej cyfrowej rewolucji, papier nie zniknął ze szpitalnych korytarzy i archiwów. Wdrożenie systemów informatycznych stworzyło na wiele lat hybrydową rzeczywistość, w której dokumentacja elektroniczna funkcjonowała równolegle z papierową, a obowiązek archiwizacji tej drugiej pozostał niezmienny. Zgodnie z art. 29 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, placówki medyczne mają prawny obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej przez ściśle określony czas. Standardowy okres wynosi 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Istnieją jednak istotne wyjątki, które wydłużają ten czas, m.in. do 30 lat w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia. Obowiązek ten wynika z potrzeby zabezpieczenia interesów prawnych zarówno pacjenta (np. w sprawach o błędy medyczne), jak i placówki, a także celów naukowych i epidemiologicznych. W praktyce oznacza to, że nawet w pełni scyfryzowane dziś szpitale muszą utrzymywać i zarządzać ogromnymi, fizycznymi archiwami z poprzednich dekad, co generuje dodatkowe koszty i wyzwania logistyczne.

Cyfrowy ekosystem: od danych pacjenta po zarządzanie aparaturą

Wraz z dojrzewaniem systemów HIS i wdrażaniem centralnych rozwiązań cyfrowych na poziomie państwowym (takich jak e-recepta, e-skierowanie czy Internetowe Konto Pacjenta), informatyzacja wkroczyła w nową fazę. Celem przestało być samo rozliczanie, a stało się nim kompleksowe zarządzanie całym ekosystemem szpitala. Obejmuje to nie tylko dane medyczne pacjentów, ale również tysiące urządzeń medycznych – od prostych pomp infuzyjnych po zaawansowane tomografy komputerowe.

Zarządzanie cyklem życia, serwisem i dokumentacją aparatury medycznej w oparciu o papierowe rozwiązania stało się niewystarczające. Odpowiedzią na to wyzwanie stały się rozwiązania takie jak Elektroniczny Paszport Techniczny (EPT). Jak wyjaśniamy na naszym portalu, EPT to “cyfrowy życiorys urządzenia medycznego“. Zamiast papierowej książeczki serwisowej, wszystkie informacje o aparaturze – data zakupu, instalacja i uruchomienie sprzętu, historia przeglądów, awarie, kalibracje, certyfikaty – są gromadzone w jednej, centralnej bazie danych. Dostęp do niej jest natychmiastowy, co przynosi wymierne korzyści:

• zwiększenie bezpieczeństwa: system automatycznie przypomina o zbliżających się terminach obowiązkowych przeglądów technicznych, minimalizując ryzyko awarii kluczowego sprzętu;
• optymalizacja kosztów: centralna ewidencja pozwala analizować awaryjność sprzętu, planować zakupy i negocjować lepsze warunki serwisowe, prowadząc do oszczędności;
• usprawnienie audytów i kontroli: pełna, cyfrowa dokumentacja jest zawsze dostępna i zgodna z wymogami prawnymi, ułatwiając procesy audytowe.

Wdrożenie Elektronicznego Paszportu Elektronicznego jest logicznym krokiem w ewolucji cyfrowej szpitala, rozszerzającym proces digitalizacji poza dane pacjenta na całą infrastrukturę medyczną.

Przyszłość jest dziś: sztuczna inteligencja w zarządzaniu zdrowiem

Zebrane przez lata terabajty cyfrowych danych stały się fundamentem dla kolejnej rewolucji: wykorzystania sztucznej inteligencji (AI) w zarządzaniu placówką. AI w medycynie to już nie tylko wsparcie w diagnostyce obrazowej, ale coraz częściej narzędzie optymalizujące procesy organizacyjne. Jak donosił magazyn “Forbes”, wiodące ośrodki medyczne na świecie, takie jak Szpital Johns Hopkins w USA, wykorzystują centra dowodzenia oparte na AI do prognozowania obłożenia oddziałów czy optymalizacji grafików na blokach operacyjnych, skracając czas oczekiwania pacjentów.

Na polskim gruncie firmy technologiczne, które wdrażały pierwsze systemy szpitalne, teraz rozwijają ich inteligentną nadbudowę. Eksperci i przedstawiciele branży IT dla zdrowia, w wywiadach dla portali biznesowych, podkreślają, że “zbieranie danych to już nie wszystko. Chodzi o to, żeby na ich podstawie tworzyć modele predykcyjne, które podpowiedzą dyrektorowi, jak zarządzać placówką, jak optymalizować wykorzystanie bloku operacyjnego czy jak zarządzać personelem”. Innym, niezwykle praktycznym zastosowaniem jest wsparcie w rozliczeniach z Narodowym Funduszem Zdrowia. Algorytmy uczą się analizować dokumentację medyczną i sugerują personelowi prawidłowe kodowanie procedur, wyłapując potencjalne błędy, które mogłyby prowadzić do odrzucenia rachunku przez płatnika. To bezpośrednie przełożenie AI na stabilność finansową placówki.

Podróż od teczki w piwnicy, której szukano z latarką w ręku, do algorytmu, który optymalizuje pracę całego szpitala, dokonała się w ciągu zaledwie jednego pokolenia. Zmieniło się wszystko: narzędzia, procesy i samo myślenie o informacji w medycynie. Cel pozostał jednak ten sam – zapewnienie pacjentowi jak najlepszej opieki. Dziś jednak, by go osiągnąć, potrzeba nie tylko wiedzy i intuicji lekarza, ale też umiejętności zarządzania szpitalem w oparciu o inteligentne prognozy generowane w czasie rzeczywistym.

Wykorzystane i cytowane źródła:

➡️ NIK, “Informacja o wynikach kontroli – Restrukturyzacja samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej”, Warszawa, 2015 r

➡️Stanisława Golinowska, “Dwie dekady poszukiwań. Zmiany w systemie ochrony zdrowia w Polsce”, Centrum Analiz Społeczno-Ekonomicznych (CASE), Zeszyty BRE Bank-CASE, nr 57, Warszawa 2002

➡️ “Transformacja cyfrowa w ochronie zdrowia: wyzwania i perspektywy”, analiza PWC, s. 12

➡️ “Historia informatyzacji polskiej służby zdrowia – geneza i perspektywy”, artykuł w branżowym portalu Medycyna i Technologia

➡️ J. Mierzejewski, M. Waligórska, “Zarządzanie kosztami w szpitalu”, Wydawnictwo C.H. Beck, 2010, s. 15-20 (opisujące problemy z rachunkiem kosztów przed informatyzacją)

➡️ “Reformy systemu opieki zdrowotnej w Polsce w latach 1999-2004”, raport Ministerstwa Zdrowia, s. 3-5

➡️ “AI w medycynie: od diagnostyki do zarządzania”, wywiad z ekspertem branży IT dla zdrowia w portalu ISBtech.pl, 20.09.2021